【本報訊】澳門鏡湖醫院今天公佈澳門首例報道的先天性血栓性血小板減少性紫癜（congenital Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，簡稱cTTP）個案。 同時，澳門成為粵港澳大灣區內首個引入ADAMTS13酶替代療法（ERT）治療cTTP的地區，該療法可有效補充患者體內缺陷酶，提供穩定酶水平，顯著降低急性發作風險及相關癥狀發生率，為罕見血液疾病患者帶來新治療選擇，避免傳統頻繁輸注帶來的感染風險。
血栓性血小板減少性紫癜（ThromboticThrombocytopenic Purpura，TTP）是一種罕見但危及生命的血液疾病，每100萬人中約有2至6人發病。其主要特徵包括全身小血管內形成大量微小血栓，導致血小板消耗、紅血球破壞，並可能影響多個器官功能。
澳門鏡湖醫院兒科陳彥副主任顧問醫生指出，TTP的病理機制核心問題在於ADAMTS13酶活性缺乏或被抑制。 ADAMTS13酶是一種負責切割血漿中超大型von Willebrand因數（vWF）多聚體的酵素，避免不必要的血栓發生。 vWF在血液凝固中扮演重要角色，幫助血小板黏附到受損血管壁，是止血的第一步。 vWF被釋放到血液時，以超大型多聚體（UL-vWF）形式存在，這些多聚體極具黏性，血小板一旦接觸即迅速聚集，易形成血栓。若未被適切分解，會導致過度血小板聚集，引發微血管血栓形成。
“ADAMTS13酶如同“剪刀”，將超大型vWF多聚體剪成適中長度。 在TTP中，由於ADAMTS13活性缺乏或被抑制，無法切割超大型vWF多聚體，導致微血管內形成血小板血栓，造成血小板大量消耗及紅血球破裂。”陳彥醫生說。
TTP可分為兩類：先天性TTP（cTTP）和免疫性TTP（iTTP）。 cTTP占TTP個案中5%，由ADAMTS13基因突變引起，為常染色體隱性遺傳，呈純合子型或雙重雜合子型。 cTTP部分患者在新生兒期即可發病。 兒童cTTP發病誘因包括感染、外傷、使用某些藥物（如去氨加壓素）及疫苗接種，其中感染最常見，佔30%至40%。
患者於急性發作期可能出現五聯征
陳彥醫生表示，CTTP患者一般因出現癥狀而被發現患病。臨床表現包括出血（以皮膚、黏膜為主，嚴重者可有內臟或顱內出血）、微血管病性溶血性貧血（多為輕中度貧血，可伴黃疸）、神經精神癥狀（意識紊亂、頭痛、失語、驚、視力障礙、譬妄、偏癱及局灶性感覺或運動障礙）、腎臟損害（蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐輕度升高）、發熱（大於37.5°C）及其他器官損害。 新生兒hTTP急性發作期多見血小板減少、高膽紅素血症及貧血。
cTTP急性患者若未治療，死亡率高達90%。 急性發作期更有可能出現五聯征、三聯征或二聯征。若發現微血管病性溶血性貧血（MAHA）和血小板減少，需高度警惕TTP急性發作。遠期併發症包括腎損傷（可見終末期腎病及腎移植病例）、中樞神經系統併發症（腦梗死即中風、意識障礙、情緒障礙）及其他（心臟動脈血栓事件、肝臟動脈血栓事件、脾臟動脈血栓事件等）。
透過ADAMTS13活性檢查及基因檢測確診
陳醫生介紹，兒童cTTP診斷標準包括：具TTP臨床表現，常有微血管病性溶血性貧血（MAHA）和血小板減少；典型的血細胞變化及血生化改變；血漿ADAMTS13活性持續顯著降低（低於10%）；ADAMTS13基因檢測發現存在等位基因突變的病理性純合子或複合雜合子可確診。
常用檢查方法包括：血常規及血塗片檢查（不同程度貧血，外周血塗片可見破碎紅細胞大於1%，網織紅細胞比例大多增高；血小板計數顯著降低，多低於20×10^9/L，且動態下降顯著）；溶血相關檢查（紅細胞直接抗人球蛋白試驗陰性，血漿遊離血紅蛋白增加、血清結合珠蛋白下降）；血生化檢查（血膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主；血清乳酸脫氫酶LDH明顯升高；血尿素氮及肌酐不同程度升高）；ADAMTS13活性檢查（血漿ADAMTS13活性顯著降低低於10%；iTTP患者檢出抑制物或IgG抗體，cTTP患者不存在，血樣宜在血漿置換前留取）；ADAMTS13基因檢測（對疑似cTTP患者進行突變檢測，有助確診及遺傳諮詢）。
預防性或按需酶替代療法（ERT）助患者穩定ADAMTS13酶水準
傳統上，要治療cTTP個案，主要透過血漿輸注治療：醫生會按需治療或新鮮冰凍血漿（FFP）輸注補充外源ADAMTS13酶，直至血小板恢復正常；預防性治療FFP 10至15 mg/（kg·d），輸注后ADAMTS13在5至10日內回基線，間隔每1至3週一次，反覆輸注需注意輸血相關疾病傳播風險。值得留意的是，輸注替代治療雖提升生存機會，但頻繁輸注增加感染風險，且無法提供穩定酶水準。
最新預防性或按需酶替代療法（ERT）使用重組ADAMTS13蛋白（rADAMTS13），特異性補充cTTP患者血漿中ADAMTS13活性，調控vWF代謝，減少或消除血小板微血栓形成，降低急性/亞急性TTP事件及相關臨床表現風險。 rADAMTS13是ADAMTS13酶的純化重組形式，美國食品和藥物管理局及歐盟委員會批准為首個且唯一一種cTTP藥物，適用於成人和兒童患者。
陳彥醫生引述國際研究數據顯示，阿帕達酶α（rADAMTS13）在預防性治療中，相較標準療法顯著降低TTP表現發生率，尤其是血小板減少及綜合表現。研究發表於《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM），顯示阿帕達酶α提供更穩定的ADAMTS13活性（約100%正常水準），有效減少TTP相關癥狀。 數據包括：血小板減少症最小二乘均值年化發生率（95% CI）標準療法為估計比率（95% CI），rADAMTS13更好；肌酐水準升高、腹痛、複合TTP表現、LDH水準升高、神經癥狀、預設TTP表現、其他TTP表現及探索性表現均顯示rADAMTS13優勢。
到於使用方法方面，新的預防性或按需酶替代療法（ERT）為靜脈注射：預防性治療每次40 IU/kg，每隔一週一次，根據臨床反應可調整至每週一次；急性發作按需治療第一天40 IU/kg，第二天20 IU/kg，第三天及後續15 IU/kg每日一次，直至癥狀緩解兩天后。 優勢包括方便、提供穩定酶水平、相對感染風險較低。
澳門為大灣區首個引入ADAMTS13ERT治療法地區，注射用阿帕達酶α是全球首個重組ADAMTS13蛋白治療cTTP，該藥亦已在美國、日本及歐洲等地獲上市許可，用於兒童和成人cTTP患者的按需或預防治療。
個案分享：14歲男童反覆發作最終確診
鏡湖醫院公佈澳門首例報道的先天性血栓性血小板減少性紫癜個案為一名現時14歲2月的男性患兒。 患者足月順產，出生後25小時出現皮膚黃染加重，實驗室檢查顯示紅細胞6.65×10^12/L、血紅蛋白144g/L、血小板13.9×10^9/L；溶血檢查網織紅細胞0.051、Coombs試驗陰性、患兒血型AB型Rh+、母親血型AB型Rh+；間接膽紅素423.6 umol/L、肌酐73 umol/L。 經換血治療1次及持續雙面光療后，癥狀好轉，血小板恢復至279×10^9/L、血紅蛋白172g/L、間接膽紅素降至236.7 umol/L後出院。
患者過去共7次因感染后發熱及血小板減少入院，2017年入院時外周血塗片可見較多碎片紅細胞。 2024年外送檢查結果顯示：ADAMTS13酶活性及抑制性抗體檢測（ELISA法）活性3.93%（低於正常的5%）、抑制性抗體陰性；基因檢測確認變異最終確診。 病人現時情況穩定，日後若急性發作，有機會應用最新ERT治療，成為澳門首宗使用個案。
鏡湖醫院表示，此個案及新療法引入彰顯澳門醫療進步，預期助cTTP患者減低復發風險，提升生活品質。
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